新冠病毒对孕妇及其胎儿的影响
一名孕妇参加加拉加斯的庆祝活动。数据显示，孕妇感染SARS-CoV-2的风险较高。
孕妇感染新冠后，情况比其他人更糟，但病毒对胎儿危害不大。
去年2月，当美国开始出现COVID-19的报道时，Yalda Afshar怀孕约两个月。作为加州大学洛杉矶分校（University of California, Los Angeles）管理高危妊娠的产科医生，Afshar知道呼吸道病毒对孕妇尤其危险。关于SARS-CoV-2病毒影响的数据非常少，随着病例不断增加，她感觉自己无论是在给病人提供建议，还是在打消关于感染病毒并将其传给婴儿和家人的担忧时，都非常迷茫。但她的处境也让她与患者更近了一步。她表示，她有一种从未有过的归属感，她成了这个群体中的一份子，这是莫大的动力，让她更加努力地工作，希望更快地得到答案。
Afshar发起了美国首批跟踪怀孕期间病毒检测呈阳性的妇女的登记，并与全国各地的同事一起招募和跟踪参与者。在2020年期间，有十多个类似的项目启动。
现在，在大流行爆发一年多之后，来自世界各地的研究表明，感染COVID-19的孕妇比未怀孕的同龄妇女面临更高的住院和患严重疾病的风险。某些少数民族和族裔群体的孕妇患重病和死亡的比率也高于非少数民族群体的孕妇，反映了更广泛人口的情况。
好消息是，大多数婴儿不会有严重的呼吸道感染，甚至发生感染的概率也比较低。来自母亲和婴儿的胎盘、脐带和血液样本表明，病毒很少从母亲传染给胎儿。然而，一些初步数据表明，感染病毒会损害胎盘，可能对婴儿造成伤害。
许多问题依然存在。研究人员想知道COVID-19感染在孕妇中的普遍程度，因为大部分数据收集自怀孕期间因各种原因住院的妇女。他们还在研究妇女是否更容易受到病毒感染——或其影响——在怀孕的任何特定阶段或产后恢复期间。
特别是，疫苗接种安全方面存在数据空白。按照既定的规范，没有一家主要的疫苗制造商在其首次试验中纳入孕妇受试者，尽管一些目前和计划中的试验现在包括了孕妇。随着世界各地的卫生系统开始大量注射疫苗，监管机构在是否应该给孕妇注射疫苗的问题上给出了相互矛盾或含糊不清的建议。今年1月，世界卫生组织建议Moderna和Pfizer/BioNTech科技公司生产的信使RNA疫苗只提供给风险最高的孕妇——那些在一线工作或已有其它疾病的孕妇——并且只有在咨询了她们的医生之后才提供。WHO后来补充澄清，疫苗对孕妇没有已知的特定风险。WHO的一位发言人对《自然》（Nature）杂志表示，由于缺乏数据，该机构“无法为孕妇接种疫苗提供广泛的建议”。
绝大多数接受Nature杂志采访的医生表示，他们会建议孕妇在接受医疗咨询后接种疫苗。西雅图华盛顿大学（University of Washington）的产科医生和研究员Kristina Adams Waldorf指出，考虑到他们所知道的住院、死亡和早产的风险增加——他感觉孕妇还是应该接种疫苗。
一位妇女给宝宝穿衣服，该妇女在新冠住院插管治疗期间剖腹产生下了这个宝宝。
产前的风险
呼吸道病毒对孕妇构成威胁不足为奇，因为她们肺部的工作压力比非怀孕期间要大。随着子宫的扩张，它会向横膈膜施加压力，降低肺活量，增加母亲和胎儿之间的供氧量。最重要的是，怀孕降低了免疫能力，从而不伤害婴儿。这使得女性更容易受到感染并发症的影响。以流感为例：感染流感的孕妇比未怀孕的孕妇住院的风险更高。在2009-10年流感大流行期间感染H1N1的孕妇早产和死胎的风险更高。
因此，去年年初，当SARS-CoV-2感染在全球范围内出现时，全世界的产科医生越来越警惕地关注着这一情况，担心这会如何影响他们的双重负担：母亲和胎儿。
曾有早期数据表明，怀孕妇女的情况并不比同龄的未怀孕妇女差多少。但医生们对此表示怀疑。波士顿麻省总医院（Massachusetts General Hospital）文森特生殖生物学中心（Vincent Center for Reproductive Biology）的产科医生Andrea Edlow指出，大多数母胎医学医生并不认同这一观点。此外，她解释，每个人都在他们的病人身上看到了这些迹象：怀孕的妇女比其他妇女的症状更严重。
来自世界各地的一连串报道开始填补这一空白。去年9月4日发表的一项对77项队列研究的分析表明，孕妇是高危人群。该综述包括了超过11400名确诊或疑似COVID-19的妇女的数据，这些妇女在怀孕期间因各种原因住院。确诊为COVID-19的孕妇被送入重症监护室（ICU）的几率比未怀孕的育龄妇女高62%，需要有创通气的几率高88%。美国CDC的一项研究也得出了类似的结论。这项研究包括了40多万名COVID-19阳性和症状的妇女，其中23434人已怀孕，并发现孕妇进入ICU和有创通气的几率有类似的增加（图“新冠对孕妇的影响”）。
英国伯明翰大学（University of Birmingham）孕产妇和围产期健康研究员、对这77项研究进行分析的Shakila Thangaratinam承认，样本受到限制，只包括因某种原因住院的女性，这可能掩盖了问题的严重程度。她认为我们需要系统地开始获取社区收集这类信息。
根据美国和英国所追踪的4000多名确诊或疑似感染COVID-19的妇女的两个登记机构的数据，感染COVID-19的孕妇比未感染COVID-19的孕妇有更高的早产率。在英国注册的参与者中，有12%的人在37周之前分娩，而2020年英格兰和威尔士的这一比例为7.5%：在美国，15.7%的感染COVID-19的妇女经历了早产（预计全国这一比例为10%）。根据Thangaratinam的分析，感染COVID-19的孕妇早产的几率是未感染该疾病孕妇的三倍。
与研究人员在更广泛人群中发现的COVID-19结果一样，来自少数种族或民族的孕妇似乎也会经历相同的差异。在加州大学旧金山分校（University of California, San Francisco）研究生殖的Monica McLemore 指出，他们看到的是完全相同的路径。为了了解更多情况，Afshar正在与McLemore等将社区参与纳入研究范围的人合作，他们的注册人数超过1300人，其中10%是黑人，36%是西班牙裔或拉丁裔，因为该组织积极招募多样化的患者群体。这个群体还包括跨性别者。
多项研究正在集中研究妊娠期COVID-19恶化的其它风险因素，包括肥胖、高血压和妊娠期糖尿病。但Thangaratinam提醒，还需要更多的数据来量化每个因素所起的作用。
从妈妈到宝宝
如果母亲感染COVID-19，那么她的孩子会受到影响吗?早产会在以后的生活中导致健康问题。但由于大多数COVID-19妇女的早产都发生在生产前的最后三个月，因此胎儿健康发育的概率较大。
令人放心的是，迄今为止，COVID-19尚未与死胎率或胎儿生长停滞率的明显上升联系起来。伦敦帝国学院(Imperial College London)的产科医生Christoph Lees指出，我们可以相对放心，因为我们最担心的是死胎和发育不健全，但这两者的概率非常小。他是比较美国和英国4000名女性登记数据的小组成员之一。
大流行早期的一大未知因素是SARS-CoV-2是否会从母亲传染给婴儿。Edlow急于找到答案，她的团队从研究母性肥胖的小鼠转向建立怀孕病人的登记和生物样本库。随着周围非必要实验室的关闭，其他医学研究人员捐赠了设备和试剂，Edlow的团队开始收集和研究孕妇血浆、脐带血浆和胎盘。
她的研究小组于去年12月7日发表的研究报告与其它的数据一起表明，这种“垂直传播”非常罕见。在62名通过鼻咽拭子检测出SARS-CoV-2阳性的孕妇中，Edlow的团队没有在血液或脐带血中发现病毒的证据，48名婴儿在出生时都没有被检测出病毒阳性。Edlow表示，SARS-CoV-2的一个幸运之处在于，它既没有杀死新生儿，也没有让他们生病。
Afshar的研究小组还发现，受感染的母亲所生的婴儿一般情况良好。一项研究将179名SARS-CoV-2检测呈阳性的母亲所生的婴儿与84名检测呈阴性的母亲所生的婴儿进行了比较，结果发现大多数婴儿在出生时和出生后6-8周内都是健康的。
至于母亲的免疫力是否会转移到婴儿身上，这个问题就有点复杂了。Edlow的团队和其他人已经在被感染的妇女的脐带血中发现了SARS-CoV-2抗体，但目前他们还不清楚这些水平能给胎儿带来多少保护。
鉴于母亲的严重病毒感染与其子女患抑郁症和自闭症谱系障碍的几率增加有关，研究人员想知道SARS-CoV-2是否也会产生这种影响。目前还没有证据表明母亲感染SARS-CoV-2会以这种方式影响婴儿，而建立这种联系可能需要数年，但一些研究人员正在观察他们的研究对象，看是否会延迟神经发育；Afshar的团队将跟踪婴儿出生后第一年的情况。
瑞士洛桑大学的产科医生David Baud指出，在极少数情况下，胎盘是传播疾病的媒介。Baud在使用2009年为研究寨卡病毒而开发的登记表工具研究一群来自世界各地的1700名孕妇。
Baud未发表的数据表明，在少数怀孕妇女的COVID-19病例中，炎症反应——人体抵御病毒的屏障——会损害胎盘组织，就像破坏肺组织一样。在三个案例中，他观察到，如果母亲的胎盘出现了这些变化，那么婴儿出生时就有脑损伤。
缺乏疫苗数据
所有这些信息都使大多数医生相信，孕妇必须优先接种COVID-19疫苗。但是由于早期的疫苗试验排除了孕妇，在这一群体中疫苗的安全性仍有未解的问题。Adams Waldorf指出，他认为不包括孕妇是一个巨大的错误，因为现在基本上每个人都是一只小白鼠。
监管机构采取了不同的方式，让许多孕妇自己做决定。美国疾病控制与预防中心和英国疫苗接种和免疫联合委员会（UK Joint Committee on Vaccination and Immunization）均建议，高危孕妇——那些有潜在疾病或一线工作人员——应该与医生一起决定是否接受疫苗注射。瑞士政府最初并没有优先考虑孕妇接种疫苗，原因是缺乏数据。Baud不同意这一决定，他认为这种疾病对孕妇造成的风险更高，而且mRNA疫苗的生物学特性对孕妇群体没有特定的威胁，这种疫苗几乎不可能会给孕妇或胎儿带来任何问题。瑞士联邦公共卫生办公室现在建议患有某些慢性疾病的孕妇考虑接种疫苗。
在美国，FDA和疾病控制与预防中心都在监测孕妇接种疫苗的影响。华盛顿大学（University of Washington）的一个研究小组针对怀孕、哺乳期或计划怀孕以及接种过疫苗的女性开展了一项调查，截至1月底收集了1.2万份回复。美国首席医疗顾问Anthony Fauci今年2月表示，有2万名女性接受了Pfizer/BioNTech或Moderna疫苗，相关机构没有发现“危险信号”。在COVID-19疫苗的第一阶段人体试验开始近一年后，Pfizer开始在孕妇中进行一项试验。
研究人员和倡导团体希望以COVID-19为例，改变未来临床试验的标准，从一开始就将孕妇纳入其中。位于马里兰州贝塞斯达、隶属于美国NIH的尤尼斯·肯尼迪·施莱佛国立儿童健康与人类发育研究所（Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development）的负责人在今年2月提出，对孕妇和哺乳期妇女的保护，不是来自于不让其参与临床研究，而是来自于将其纳入到研究范围中。担心孕妇群体会被遗忘是促使Afshar开始合作的首要原因。孕妇在研究中被严重边缘化。如果我们不做研究来回答这些问题，其他人也不会做。
原文检索：
Nidhi Subbaraman. (2021) Pregnancy and COVID: what the data say. Nature, 591: 193-195.
张洁/编译
