预防孕期抑郁，提高全民健康
2013年，秘鲁首都利马的孕妇互相作画，以帮助当地一家医院提高人们对产妇保健的意识。
在孕妇和新手妈妈出现精神障碍之前解决这种障碍，是一种可以在网上推广的方法，而且还将有助于提高人口的整体健康。
自上世纪70年代初本文原作者Ricardo F. Muñoz开始攻读临床心理学博士学位以来，一直坚信预防在解决心理健康问题中的重要性。但直到现在，学界才有足够的临床试验证据证明，使用人际和认知行为疗法的方法来实施预防性干预措施是有效的。直到最近，我们才有工具使世界各地的人们都能获得这种干预。
最近的两份报告强调了这一结论。今年2月，美国预防服务工作组（US Preventive Services Task Force）——一个由循证医学专家组成的独立小组——敦促临床医生“向围产期抑郁症风险较高的孕妇和产后患者提供或推荐咨询干预措施”。上个月，美国国家科学院、工程院和医学院（US National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, NASEM）发布了一份报告，呼吁从教育工作者到政策制定者等各种利益相关者共同预防心理健康障碍，并促进25岁以下人群心理、情感和行为的健康发展。（Muñoz曾是编写该文件的委员会成员，并在1994年和2009年编写了两份关于预防干预的NASEM报告。）
最新的NASEM呼吁报告内容繁多，读者很难知道从哪里开始着手。Muñoz建议一开始可将努力集中在预防孕妇或刚分娩妇女的抑郁（围产期抑郁）方面。有大量证据表明，向这些女性提供情绪管理的基本技能是有效的。这些干预措施可能会对几代人产生影响，因为母亲的心理健康状况越好，婴儿的发育就越健康。如果研究人员和卫生保健系统能够监测和比较在已实施和未实施预防干预措施地区的数千名母亲及其子女的抑郁症流行病学，利益相关者就能够衡量这些措施对整个社区的影响。
最终的干预措施需要创建大规模的在线开放干预（类似于在互联网上免费提供的大规模在线开放课程）。这将允许任何人在自己方便的时间和地点获得信息和工具，从而帮助他们避免抑郁。
一个全球性的挑战
在美国，大约15%的男性和26%的女性在某个阶段会经历重度抑郁。如果患者报告在至少两周内出现9种症状中的5种，他们就会被诊断为重度抑郁。这些症状必须包括感到沮丧或无法感受到兴趣或快乐，以及睡眠问题、食欲变化、疲劳或有自杀想法。
许多心理、药理学和物理治疗是有效的，如认知行为疗法、抗抑郁药物和电休克疗法。但是，许多抑郁症患者没有得到治疗，因为他们认为抑郁症是一种耻辱，无法去诊所或负担不起治疗费用，或者因为没有足够的心理学家和精神科医生来满足他们的需要。
考虑到这些挑战——尤其是考虑到问题的严重性——全球各地需要首先采取措施阻止抑郁症的蔓延。
自1995年以来，检测预防干预措施的随机对照试验数量大大增加（图“数据不断积累”）。研究最多的有两种方法：认知行为疗法和人际关系疗法。第一个是教人们如何利用思想、行为和情绪之间的自然关系来增加那些导致健康情绪状态的思想和行为，并减少或改变那些引起悲伤、无助和绝望的思想和行为。（例如，人们可能会被要求预测如果他们参加某些活动，比如见朋友，他们的情绪会发生怎样的变化，然后记录他们在活动之后的情绪变化。）第二种方法是人际治疗，它可以帮助人们更好地与他人沟通，从而获得更多的朋友和家人的支持。
例如，21世纪初，Muñoz和他在旧金山总医院（现在的Zuckerberg San Francisco General Hospital and Trauma Center，扎克伯格旧金山总医院和创伤中心）的同事在美国国家心理健康研究所（US National Institute of Mental Health）的资助下进行了一项试点研究。这项研究涉及41名说西班牙语和英语的女性，她们中的大多数人已经怀孕16周了。这些妇女没有临床抑郁症，但被认为风险极高，因为她们在抑郁量表上得了16分及以上，或有重度抑郁发作的历史。Muñoz等人在这个案例中使用的预防干预措施包括邀请心理学家给她们教授一门名为《母亲和婴儿》（Mothers and Babies/Mamás y Bebés）的认知行为课程，每周2小时，共12周。在参加该课程的女性中，只有14%的人在第二年出现抑郁症状，而对照组中这一比例为25%。
2014年的一项对32项研究的荟萃分析显示，在各种有风险的人群中——从孕妇、新手妈妈到中风患者——这些预防措施将重度抑郁发作的几率平均降低了21%。同年，Muñoz和同事发现，在42个随机试验中，有15个报告抑郁症发病率降低了50%或更多。
今年，美国预防服务工作组审查了50个随机对照试验，测试针对围产期抑郁症的预防干预措施。结果表明，这些干预措施平均减少了39%的重度抑郁症发作。然而，有一种人际关系处理方法，叫做ROSE，可以将发作的发生率降低50%，而母婴干预（Mothers and
Babies intervention）认知行为课程可以将疾病的发作率降低53%。
简而言之，这些数据表明，如果我们实施在临床试验中似乎是最有效的干预措施，那么便可以将新的重度抑郁症病例减半。
那么为什么要关注准妈妈和新手妈妈呢？Muñoz建议最初关注围产期抑郁，原因如下：1. 证据是强有力的；2. 风险窗口是明确的（在怀孕期间和产后一年）；3. 教育和情绪管理技能可以被纳入许多孕妇已经接受的产前课程或家访中，从而降低成本和降低耻辱感——正如2010年一项涉及英格兰特伦特地区2000多名妇女的研究中所做的那样；4. 最重要的是，干预可以惠及几代人。母亲的抑郁与低于平均出生体重、早产以及儿童认知发展障碍等问题有关。相反，婴儿和儿童的健康发展可能能够让她们在自己达到生育年龄时拥有更健康的、更有计划的怀孕。
如何实现
当然，在一个国家或世界范围内（其中许多人无法获得产前或产后护理）向数百万有围产期抑郁风险的妇女以及青少年等其他高危群体推出基于证据的预防干预措施，的确是一项艰巨的任务。目前，可提供认知行为课程或基于人际治疗的干预措施的治疗师或卫生工作者的数量远远不够，即使是在治疗方面。例如，在2013年，美国估计有4380万成年人在过去一年中经历过精神疾病，但只有1960万人接受过心理健康服务。WHO估计，在世界范围内，超过3亿的各个年龄段的人患有抑郁症。大多数人没有接受治疗。因此，我们需要一种不同的策略。
1998年，在加州奥克兰市与烟草有关的疾病研究项目的支持下，Muñoz和同事开始建立一个帮助人们戒烟的在线资源。然后，他们用西班牙语和英语进行了一项随机对照试验，以确定人们使用该网站是否能产生与当前戒烟辅助工具（如尼古丁贴片）类似的戒烟率。（使用尼古丁贴片6个月后，美国受试者的戒烟率为14-22%。）
在该网站注册后，人们就可以获得如何戒烟的指南。在他们提交“戒烟日期”后，就会收到电子邮件，建议他们在该日期临近时采取哪些步骤。研究人员指导他们如何管理自己的情绪，并鼓励他们写日记，以作为情绪管理训练的一部分。他们也成为一个提供支持和信息的在线社区的一部分。
Muñoz等人的样本包括来自68个国家的1000名吸烟者，其中69%的人在一年后提供了随访数据。（如果Muñoz等人的电子邮件或电话没有得到回复，他们就认为那个人又开始抽烟了。）在Muñoz等人的研究中，20%的西班牙语使用者和21%的英语使用者成功戒烟。换句话说，这种策略的有效率不低于尼古丁贴片。
在巴西圣保罗，一些新手妈妈发现婴儿瑜伽有助于预防抑郁。
在授权期结束时Muñoz等人没有关闭网站，而是在旧金山布林·沃西基基金会（Brin Wojcicki Foundation）的捐赠下继续进行试验。在接下来的6年里，来自168个国家的34000多名吸烟者的数据得出了类似的结果。Muñoz意识到，他们的网络公开课和现在流行的大型网络公开课非常相似。事实上，Muñoz等人已经开展了一项大规模在线开放干预（massive open online intervention, MOOI）的概念验证研究。
各种网络干预手段已被证明有助于减轻抑郁症状。澳大利亚于2001年启动的moodgym项目是全球最早的抑郁症在线干预项目之一。它有100多万名注册用户，很可能是世界上使用最广泛的计算机化认知行为程序。本月，英国国家卫生服务中心（UK National Health Service）发起了一项名为“每个心灵都很重要”的在线活动，以帮助人们保持心理健康。
Muñoz所呼吁的干预措施将与这些措施类似，但需要对其有效性进行持续评估。此外，还需要通过不断更新主页上的“框分数”来提高效率；例如，这些数据可能表明，干预使1000人中20%的人得到了实质性的改善。人们将学会寻找显示有效性数据的网站或应用程序，就像他们寻找高评分的服务或电影一样。
MOOI（网站、应用和基于文本的干预等）可以免费提供给世界上每一位孕妇和新手妈妈——以及其他高风险群体，如青少年、失去亲人的人或那些经历身体健康方面的问题的人。在很少有人能上网的社区，卫生诊所可以提供资源室，人们可以访问MOOI。在没有诊所的偏远地区，当地供应商可以使用平板电脑、笔记本电脑或手机来与他们服务的人共享MOOI。事实上，在坦桑尼亚和肯尼亚已经开始推广母亲和婴儿（Mothers and Babies）课程了。
有些人可能会说，如果发生临床抑郁症的风险仅能减少50%，那么大规模实施干预措施就为时过早。但这样的降低率与通过接种疫苗带来的流感风险降低率相当（40-60%；见go.nature.com/2wjkr93）。
目前用于心理健康的在线和智能手机应用程序很少接受过严格测试。该领域的一些人可能担心，MOOI可能毫无用处，甚至有害。因此，所有的MOOI都需要以证据为基础。
另一个潜在的担忧是，一旦MOOI可用，保险公司可能会拒绝报销人们与咨询师面对面交流的费用。还有人担心，MOOI可能会加剧不平等，因为富人会从治疗师那里接受认知行为治疗，而穷人只能通过网络获取资源。但是每一次干预都必须权衡利弊。
远大目标
那么另外50%的人呢?他们的抑郁症更难控制。
正如NASEM的三份报告所指出的那样，基因、其他生物因素——如病毒感染或激素紊乱——以及人们的社会和物理环境相互作用，对心理健康产生重大影响。
表观遗传学是一门研究基因结构的遗传性改变的学科，这种改变是由环境引起的，并不涉及DNA序列本身的改变。它揭示了生命事件如何影响基因表达和精神疾病的发展。在婴儿出生的第一个月发生的DNA甲基化的变化，以及婴儿出生时的体重，甚至一些儿童时期的行为，都与产前的环境因素，如母亲的吸烟习惯、心理健康和体重有关。
社会环境对儿童发育的影响也已详细记录在案。越来越多的证据表明，良好的教育环境，例如，奖励孩子在学校的良好表现，而不是惩罚表现不好的孩子，将对孩子的健康发展有很大的影响。
为了帮助剩下的50%的患者，我们需要个人干预以外的干预手段。NASEM 2019年的报告建议临床研究人员、卫生保健提供者和决策者应该系统地研究和实施更加雄心勃勃的干预措施，重点关注儿童的社会和环境。
1972年，Muñoz曾在俄勒冈大学尤金分校（University of Oregon in Eugene）攻读临床心理学博士学位。他参加了当地一个精神健康中心，里面一位演讲者斥责了房间里的专业人士，指出这些治疗师坐在办公室里，等着人们忍受足够的痛苦来见他们，或者被患者的家人或警察带来，因为这些患者正在制造混乱。我们更应该做的是，走进社区里，分享所学知识，这样有助人们预防精神、情感和行为问题。
正是那天晚上，Muñoz决定把他的大部分专业工作投入到预防精神疾病上。
47年后，Muñoz等人有了知识和工具来创造一个世界，在这个世界里很少有人会发生临床抑郁症和其他精神疾病。是时候动手做这件事了。
原文检索：
Ricardo F. Munoz. (2019) Prevent depression in pregnancy to boost all mental health. Nature, 574: 631-633.
张洁/编译
